É unha das dúbidas que máis nos asalta estes días. Que circunstancias fan que algunhas persoas amosen síntomas leves ante o COVID-19, outras sufran unha enfermidade grave pero se recuperen, e outras perdan a vida? Existe algunha explicación? A causa non é única, e para entendelo é necesario analizar a complexidade da resposta inmunitaria fronte ao virus.
Os virus son microorganismos moi dependentes que, para poder multiplicarse, necesitan invadir unha célula. Para entrar axústanse a un receptor da superficie celular que utilizan como cabalo de Troia. No caso do SARS-CoV-2, ese receptor é a Encima Convertasa da Angiotensina 2 (ACE2). Esta molécula está presente, entre outros órganos, nas células do pulmón, o que explica os síntomas respiratorios do COVID-19.
Se o paciente sofre problemas cardiovasculares ou diabetes, a expresión desta molécula aumenta substancialmente. E iso implica que a entrada do virus na célula resulta bastante máis doada. Por iso é polo que estes pacientes formen parte da poboación máis vulnerable nestes momentos.
Cando o virus irrompe, o sistema inmunitario non queda nin moito menos de brazos cruzados. En lugar diso responde a través dos mecanismos da inmunidade innata ou inespecífica, que contan con múltiples compoñentes celulares e humorais capaces de reaccionar en cuestión de minutos ou horas.
Se a infección persiste –por exemplo, porque a carga viral é importante–, entón entra en marcha a inmunidade específica, cos linfocitos T CD8+ á fronte. Aínda que na maioría dos casos esta segunda resposta é dabondo para eliminar a infección, en certos pacientes, sobre todo nos anciáns, os linfocitos son derrotados.
Pero por que? Hai que ter en conta que o sistema inmunitario evoluciona coa idade. Os mozos teñen menos células memoria (consecuencia de pasar menos infeccións) pero, en cambio, é maior o repertorio de células con capacidade de recoñecer antíxenos diferentes e/ou descoñecidos.
Nos anciáns acontece xusto o contrario: abundan as células memoria –inútiles no caso do SARS-CoV-2, debido a que é un novo virus– e o seu repertorio é moito máis reducido, o que implica menor capacidade de resposta.
Os maiores teñen máis memoria inmunolóxica pero menos repertorio
Ademais, o envellecemento conleva tamén inmunosenescencia. Iso quere dicir que o sistema inmunitario dos maiores adquire un estado de activación latente pero, paradoxalmente, a amplitude da resposta a cada antíxeno é substancialmente menor. Dito doutro xeito, as súas defensas están alerta todo o tempo, pero responden con pouca forza. Iso explica, entre outras cousas, a menor capacidade de resposta ao virus da gripe na terceira idade. A inmunosenescencia provoca, ademais, unha diminución da vixilancia antitumoral e un aumento de procesos autoinmunes.
Comparando os parámetros inmunolóxicos presentes nos pacientes que sobreviven á infección e os que acaban morrendo, podemos deducir algunhas diferenzas importantes. Un recente estudo realizado nunha paciente que evolucionou positivamente e a quen se analizou diariamente, permitiu evidenciar unha moi vigorosa resposta inmunitaria fronte ao virus.
No seu caso, aos 7 días tras o inicio dos síntomas comezaron a detectar en sangue tres tipos de células para facer fronte ao virus: células T colaboradoras foliculares, especializadas en cooperar cos linfocitos B para a produción de anticorpos; células produtoras de anticorpos; e células T citotóxicas.
Con diabetes e cardiopatías, o coronavirus ten máis portas de entrada nas células
Estas dúas últimas poboacións alcanzaron un pico os días 8 e 9 tras o inicio dos síntomas, xusto antes de que se producise o alta hospitalaria no día 10. Tres semanas despois da infección, xa retornaran a niveis basais. E en ningún momento foron detectados niveis alterados de citocinas proinflamatorias. Datos similares atópanse noutras series de pacientes.
Xusto o contrario acontece nos pacientes con mal prognóstico. Estes adoitan ter unha importante diminución no número total de linfocitos (linfopenia, en termos médicos), que ocorre sobre todo a expensas das células T CD8+, responsables da resposta celular específica fronte ao virus, que son as principais afectadas pola diminución.
A isto súmaselle que, nos pacientes máis graves, a secreción de citocinas proinflamatorias, en especial a Interleucina-6 (IL-6), é moi elevada. A hiperproducción de IL-6 ten un efecto colateral indesexado, xa que a acumulación de citocinas proinflamatorias causa dano nos tecidos, desencadeando o que se coñece como tormenta de citocinas. Este fenómeno causa patoloxías moi graves, e sospéitase que foi o mecanismo polo que máis de cincuenta millóns de persoas morreron en 1917-18 durante a tristemente lembrada pandemia da gripe española, que provocaba necrose (morte celular) pulmonar.
A táctica de bloquear a Interleucina-6
Para enfrontar o problema, entre as estratexias de tratamento existen polo menos dous ensaios clínicos en hospitais de Madrid (Ramón y Cajal e Gregorio Marañón) que exploran a administración de anticorpos monoclonais que bloquean directamente a IL-6 (Tocilizumab) ou o receptor da IL-6 (Sarilumab), para comprobar o seu efecto positivo na recuperación destes pacientes.
O que está claro é que para conseguir a eliminación do virus é necesario montar unha resposta inmunitaria poderosa e ben coordinada, típica dos individuos novos e sen problemas de inmunodepresión. As alteracións que conleva a inmunosenescencia ocasionan non soamente unha resposta menos vigorosa, senón tamén incorrectamente regulada.
é catedrático de Inmunoloxía, Centro de Investigación Biomédica, Universidade de Granada. Aquí podes ler o artigo orixinal en The Conversation
Quero agradecer a quen haxa detrás de GCiencia o voso traballo. Xa vos sigo desde fai anos, pero agora co da Pandemia, sodes practicamente o pilar informativo que sigo, complementado cando toca. Gracias, emprégovos de cando en vez para informar ós meus subordinados.