O que sabemos e o que falta por saber do SARS-CoV-2

* Un artigo de

Un virus novo, para o que non hai inmunidade previa na poboación, que se transmite por vía aérea, cuxa enfermidade ten un período duns días no que o enfermo pode estar presintomático pero contaxioso e na que tamén hai persoas asintomáticas que poden transmitir a enfermidade é o peor pesadelo para un epidemiólogo que tenta controlar unha epidemia.

Publicidade

Aínda que xa van máis de 42.000 artigos sobre a Covid-19 e o SARS-CoV-2 en PubMed e obviamente non puiden ler todos, nin sequera unha pequena representación, aquí vai un breve resumo de dez ideas do que sabemos e o que falta por saber do SARS- CoV-2.

O que sabemos

1. Sabemos quen é
   Os primeiros casos de sida describíronse o 1980 e tardouse dous anos en descubrir quen era o axente causante, o virus VIH. Agora, en só cuestión de días, sóubose quen era: un novo coronavirus, o SARS-CoV-2. A obtención do seu xenoma completo xa permitiu investigar sobre a súa orixe e a súa relación con outros coronavirus, desenvolver sistemas de detección molecular como a RT-PCR, sistemas de identificación e rastrexo como Next- Strain, que permite seguir a evolución do virus a tempo real, e mesmo sistemas de prealerta mediante a monitoraxe de augas residuais.
   Todo isto está a permitir a detección e rastrexo dos novos casos e surtos como nunca antes na historia.
   O diagnóstico temperán xunto co rastrexo dos casos e a corentena dos contactos é o que nos pode evitar o confinamento da poboación.
2. Coñecemos o seu ciclo biolóxico, como entran ás células
   Sabemos como o virus SARS-CoV-2 usa a proteína S (spike) da súa envoltura para unirse ao receptor ACE2 das nosas células e que as proteasas celulares (a furina e a TMPRSS2) facilitan a súa entrada ao interior. Como ese receptor e esas proteasas están en gran cantidade de tecidos do corpo humano, o virus pode infectar moitos tipos de células diferentes: neumocitos, enterocitos, células secretoras nasais, ril, endotelio ou do corazón.
   Esta información foi esencial para propoñer posibles tratamentos e o desenvolvemento dos candidatos a vacinas.
3. A Covid-19 é moito máis que unha pneumonía
   Coñecemos moito mellor a enfermidade. Aínda que nun principio a Covid-19 describiuse como unha pneumonía atípica grave, a diferenza de moitas outras enfermidades respiratorias este coronavirus xera unha hipoxemia silenciosa, priva de osíxeno ao paciente sen que a respiración se vexa afectada, chegando a saturacións do 70%.
   Ademais, un número alto de pacientes sofre problemas de coagulación (por afectar aos endotelios) e unha resposta inmune esaxerada (tormenta de citoquinas) que acaban en embolias pulmonares, infartos, ictus, problemas hepáticos, de ril, e mesmo alteracións no sistema nervioso.
   Ademais, agora téñense mellor identificados os grupos de risco: persoas maiores, pacientes con comorbilidade, diabéticos, obesos… e coñécese a influencia de factores hormonais e sexo. Isto supuxo que os tratamentos, aínda experimentais, e o coidado dos enfermos mellorasen, porque se vixía mellor aos pacientes e enténdese mellor a evolución da enfermidade.
4. Entendemos mellor a dinámica de transmisión do virus
   O SARS-CoV-2 transmítese principalmente de persoa a persoa mediante pequenas pingas respiratorias, por vía aérea e o contacto físico.
   A transmisión por pingas prodúcese cando unha persoa entra en contacto próximo (menos de 1 metro) cun individuo infectado e exponse ás partículas que este expulsa, por exemplo, ao toser, esbirrar ou achegarse moito, o que dá como resultado a entrada do virus polo nariz, a boca ou os ollos.
   O virus pódese transmitir tamén por obxectos contaminados (fómites) presentes na contorna inmediata da persoa infectada.
   Sabemos que os asintomáticos poden ter a mesma carga viral que os sintomáticos e que poden ser un vector transmisor importante, aínda que aínda non sabemos se de igual forma.
   Coñecemos tamén que existen persoas e eventos “supercontaxiadores”, situacións nas que o contaxio é moito máis fácil: un 10-20% dos infectados que actúan como grandes transmisores en lugares pechados, concorridos e mal ventilados, con persoas moi próximas, e onde se berra, canta, tose ou esbirra con frecuencia e sen precaucións.
5. Un fito na cooperación internacional
   Está a ser fundamental a cooperación internacional, entre entidades públicas e privadas, centros de investigación, gobernos e empresas que xamais antes se dera a este nivel: desde o desenvolvemento de ensaios clínicos para lograr medicamentos promovidos pola OMS e outros países, ata o deseño, avaliación, fabricación e distribución das futuras vacinas, moi variadas e con tecnoloxías moi diferentes.

O que nos queda por coñecer

1. Por que moitas persoas non presentan síntomas?
   Suxeriuse que pode ser por desenvolver unha resposta inmune rápida, por presentar unha inmunidade previa por unha reacción cruzada con outros coronavirus, por factores xenéticos ou porque a carga viral sexa moi baixa no momento da infección.
   Nos cativos suxeriuse ademais que poden ter un sistema inmune pouco maduro que non desenvolva esa tormenta de citoquinas que parece ser un dos factores que agrava a enfermidade, ou que a frecuencia de estímulos inmunolóxicos recibidos polas vacinas infantís teñan certo papel protector inespecífico contra o coronavirus. Pero aínda non o sabemos de certo.
2. Que papel xogan a inmunidade cruzada e as reinfeccións?
   Aínda que é unha hipótese que gaña peso (persoas non expostas ao SARS-CoV-2 que teñen unha inmunidade celular T con memoria por reacción cruzada cos coronavirus responsables dos arrefriados), non sabemos aínda que influencia ten isto na COVID-19.
   O mesmo ocorre coa posibilidade de reinfectarse: canto dura a inmunidade? De que depende neste caso concreto? Pasar a enfermidade, protexe, canto, ata cando?, é posible a reinfección? Que pasa con eses pacientes que melloran, están mesmo días sen síntomas e volven recaer? Son reinfeccións, recaídas, malas curacións, malos diagnósticos? Cal é a carga viral, a cantidade de virus necesaria para a infección? Inflúe iso nos síntomas ou na gravidade da enfermidade?
3. Que efecto ten a Covid-19 a longo prazo?
   Unha porcentaxe dos pacientes sofre secuelas máis ou menos importantes, que van desde a disnea e a fatiga, ata danos en tecidos e órganos como pulmóns, articulacións e corazón, alteracións neurolóxicas e hipertensión. Pode acabar a Covid-19 sendo unha enfermidade crónica?
4. Diagnóstico rápido e diferencial
   Temos a tecnoloxía pero necesitamos que chegue ao cidadán. Para o control dos brotes, necesitamos acabar de implementar sistemas de autodiagnóstico rápido, sinxelos e baratos que non requiran mostras de sangue, a partir de cuspe, por exemplo, que non necesiten persoal sanitario e que uno mesmo poida realizalos na súa propia casa ou lugar de traballo e de forma repetida.
   Isto permitiría unha monitoraxe individual da posible infección. Aínda que a sensibilidade sexa máis baixa que as técnicas moleculares como a PCR, a sinxeleza e a posibilidade de repetir o test con frecuencia poderían facer que este tipo de ferramentas fosen moi útiles para o cribado da poboación. Esta tecnoloxía xa está desenvolvida, só hai que implantala.
   Da mesma maneira, como é moi probable que o SARS-CoV-2 conviva nos próximos anos con outros patóxenos respiratorios, é necesario dispoñer de sistemas de diagnóstico diferencial que permitan distinguir rapidamente se estamos ante unha infección por SARS- CoV-2, outros coronavirus, gripe, virus respiratorio sincitial, ou outros. Esta tecnoloxía tamén está desenvolvida: a plataforma de diagnóstico CARMEN que combina microfluídos con tecnoloxía de detección baseada en CRISPR.
5. Transparencia, veracidade e coordinación seguen sendo as materias pendentes
   É sorprendente que aínda non se teñan datos fiables, coordinados e de forma inmediata do número de PCR que se fan, cantas son positivas, número de ingresados, enfermos en UCI e falecementos. Sen datos é moi difícil gobernar unha pandemia.
   Por outra banda, segue sendo fundamental unha información veraz e transparente sobre o virus e a enfermidade para evitar a proliferación de noticias falsas, malas interpretacións ou bulos. A falta de coordinación é desesperante.

Está a cambiar o virus?

Por último, unha pregunta frecuente: agora que se detectan moitos máis asintomáticos, está a debilitarse o virus?

O virus nin se está debilitando nin se está facendo máis virulento, non temos evidencias neste momento de que haxa cepas máis ou menos virulentas. O SARS-CoV-2 é relativamente estable, polo menos moito máis que outros virus como o da gripe, que é o campión da variabilidade. Iso é debido a que ten un mecanismo de control das mutacións, unha proteína (nsp14-ExoN) que actúa como unha encima capaz de reparar os erros que poden ocorrer durante a replicación do xenoma.

O que está a ocorrer agora, a sensación de que hai menos casos graves, non é debido a unha mutación do virus, a que sexa menos virulento. É debido a outros factores extrínsecos ao virus: estamos a detectar moitos máis casos asintomáticos porque se fan máis PCR e estanse rastrexando os brotes; as medidas que tomamos (máscara, hixiene, distanciamento…) están a evitar que o virus chegue ás persoas máis susceptibles, que se están protexendo moito mellor e toman precaucións; quizá estas medidas tamén contribúan a que a carga viral sexa menor; o tratamento médico mellorou, agora sabemos algo máis sobre a enfermidade e os médicos saben a que se enfrontan e comezan os tratamentos antes; o sistema sanitario xa non está colapsado e pódense atender moito mellor os casos que chegan a ingresar e ás UCI. Pero como digo, o virus non parece que se atenuou e se infectase agora a unha persoa susceptible (maior de 75 anos con patoloxías previas, por exemplo), en principio a enfermidade sería igual de grave.

Con todo, isto non quere dicir que non existan mutacións. Identificouse algunha mutación que pode afectar á capacidade de infección do virus.

En concreto desde hai meses describiuse unha maior presenza de illamentos do coronavirus que portan unha mutación denominada D614 G. Denomínase así porque o aminoácido na posición 614 da proteína S do coronavirus mutou dun ácido aspártico (Asp ou D) a unha glicina (Gly ou G). Os estudos en modelos in vitro, en cultivos celulares, demostran que a nova cepa coa mutación G614 infecta con maior eficiencia as células que a cepa orixinal. Parece ser que o mutante presenta unha maior cantidade de proteínas S na súa superficie, polo que se facilita a entrada ás células.

O coronavirus actúa como unha enfermidade de transmisión sexual

Tamén se demostrou que as persoas infectadas coa variante mutante G614 teñen unha carga viral máis alta (medida como ARN viral) nas vías respiratorias superiores que os infectados coa variante orixinal. Ademais, esta variante comezou a circular de maneira frecuente a partir de febreiro deste ano e xa é predominante en Europa, Estados Unidos e tamén en América do Sur.

Con todo, aínda que isto suxire que a variante mutante pode ser máis infecciosa, isto non quere dicir que sexa máis virulenta, máis patóxena ou que produza unha enfermidade máis grave. Son dúas cousas distintas, a capacidade de transmitirse e ser contaxioso, e a virulencia e gravidade da infección. A mutación non se asocia cun aumento da severidade da enfermidade.

Unha versión deste artigo foi publicada orixinalmente no blog do autor, microBio.

Ignacio López-Goñi é Catedrático de Microbioloxía na Universidad de Navarra.

*Cláusula de divulgación: o autor non recibe salario, nin exerce labores de consultoría, nin posúe accións, nin recibe financiamento de ningunha compañía ou organización que poida obter beneficio deste artigo, e declarou carecer de vínculos relevantes alén do cargo académico citado.