A eficacia e a efectividade son conceptos relevantes na investigación en ciencias da saúde que ás veces se usan como sinónimos no debate público das vacinas da Covid-19. “Eficaz no matraz, efectivo no vivo” é unha sinxela regra mnemotécnica para lembrar o significado destes termos.
Para avaliar se unha vacina prevén o contaxio ou a enfermidade é necesario deseñar un estudo que permita comparar dous grupos de poboación de características o máis idénticas posibles. Noutras palabras, que a única diferenza sexa recibir a vacina.
Xeralmente acódese a un ensaio clínico aleatorizado. Nel adminístrase a un grupo de persoas a vacina e a outro un placebo, e estas persoas son seguidas durante un tempo para observar os efectos da vacina. Desta forma poderíase concluír que os efectos observados responden á inmunización. Neste caso, o resultado falaría da súa eficacia, pois alude ao seu impacto en condicións ideais e controladas.
Con todo, o obxectivo principal dunha vacina é a súa aplicación á poboación. Ao avaliar o seu impacto unha vez comercializada e administrada falaremos de efectividade vacinal: queremos medir o seu impacto en condicións reais.
Neste caso tamén se seguen e comparan grupos de vacinados e non vacinados, pero nestas condicións reais as súas características sociais e demográficas poden diferir. As persoas vacinadas non son iguais que as non vacinadas. Isto dificulta saber se un grupo estivo máis exposto ao virus ca o outro.
Podería parecer que as diferenzas entre eficacia e efectividade son mínimas, pero é importante utilizar estes conceptos correctamente porque achegan información diferente acerca da metodoloxía que se seguiu para a análise. Por tanto, as consideracións que deben terse en conta á hora de interpretar os resultados tamén son distintas.
Avaliar a efectividade é difícil
Despois da publicación dos resultados dos ensaios clínicos das vacinas fronte ao SARS- CoV-2 comercializadas na actualidade quedaban por responder preguntas importantes desde o punto de vista epidemiolóxico:
- Como van funcionar cando se empecen a administrar á poboación xeral?
- Como imos avalialo?
Un dos principais problemas xorde á hora de determinar se os grupos para comparar (vacinados e non vacinados) se parecen entre si. Neste caso atopámonos diante de dúas poboacións dinámicas. Nunha delas –o grupo de persoas vacinadas– os individuos vanse incorporando a medida que a campaña de vacinación avanza.
Por iso é necesario reflexionar sobre as posibles diferenzas que poden existir entre os dous grupos, e que poden influír na análise. Isto sucede especialmente cando as coberturas vacinais, ben en poboación xeral ou por grupos de idade, son reducidas ou moi amplas.
Imos poñer dous exemplos hipotéticos que poderían distorsionar os datos de efectividade:
Cando empeza a campaña de vacinación
Ao comezo da campaña vacínanse as persoas de máis risco fronte ás consecuencias da enfermidade (por exemplo, persoas maiores ou con outras patoloxías), que é probable que adopten máis medidas de protección fronte á exposición ao SARS-CoV-2. Debido a isto, a poboación vacinada presentaría un menor risco de contaxio debido á vacinación, pero tamén ao seu comportamento.
Isto, á hora de realizar a análise, podería dar como resultado unha sobreestimación da efectividade vacinal en fases iniciais.
Cando avanza a campaña de vacinación
Pola contra, segundo avanza a campaña de vacinación podería ocorrer que algunhas persoas vacinadas varíen o seu comportamento por unha sensación de seguridade (ou porque teñen un certificado que permite realizar certas actividades soamente a ese grupo).
Os vacinados, ao sentirse protexidos, poderían realizar máis actividades de risco e modificar o seu risco de contaxio. O resultado é que se expoñerían máis ao virus en comparación cos non vacinados, o que resultaría nunha infraestimación do efecto da vacina.
Outra circunstancia que podería darse é que aquelas persoas vacinadas acudisen menos ao sistema sanitario ao presentar un cadro de leve ou asintomático de covid-19, o que resultaría nunha infranotificación de casos leves entre as persoas vacinadas.
Isto podería nesgar as comparacións de casos graves de Covid-19 entre persoas vacinadas e non vacinadas.
Non se pode analizar a efectividade mirando gráficas
O uso de datos hospitalarios para informar da efectividade vacinal foi recorrente desde que se xeneralizou a súa administración. O uso exclusivo deste tipo de datos ten limitacións importantes.
Unha das ideas clave é que a vacina non modifica o patrón de risco de Covid-19 grave. É dicir, que as persoas de máis idade seguen sendo as que teñen máis probabilidade de ingresar por esta patoloxía.
Nun contexto de máis dun 90% de poboación maior de 40 anos con pauta completa, o esperable é que haxa unha porcentaxe importante de persoas ingresadas con pauta completa xa que, en termos absolutos, hai menos poboación vulnerable sen vacinar.
Neste artigo sobre os datos de Israel sobre hospitalizacións e vacinas detállanse dúas consideracións básicas á hora de interpretar os datos:
Ao presentar riscos diferenciais para unha forma grave da enfermidade en función do grupo de idade, as comparacións deben facerse entre vacinados e non vacinados de grupos que presenten riscos similares.
É necesario poñer en relación os casos ao total da poboación vacinada e non vacinada. Os dous grupos de poboación son dinámicos, e o seu tamaño varía a medida que a campaña de vacinación avanza.
Esta táboa do artigo resume como o cálculo da efectividade (aínda que figure como “efficacy”) varía cando imos incorporando estes factores á análise:
Están a perder efectividade as vacinas?
Nas últimas semanas tamén circularon datos sobre a perda de protección vacinal co paso do tempo, que comparan os primeiros grupos vacinados fronte aos que recibiron a vacina máis recentemente.
Se pensamos en posibles diferenzas entre os grupos de vacinación, as persoas de maior idade foron as primeiras en vacinarse e estas adoitan ter unha menor resposta inmunitaria. Por tanto, ao xeneralizar a vacinación sería esperable que puidesen presentar un maior risco de contaxio en comparación con grupos máis novos vacinados posteriormente.
Ademais, debemos ter en conta que a presentación desta información inflúe na súa interpretación. Cando se informa desta aparente diferenza no risco de contaxio en termos relativos, poden magnificar unha diferenza mínima entre grupos que presentan un risco de contaxio reducido en termos absolutos.
Existen outros posibles nesgos a ter en conta, por exemplo como varía a transmisión en función da localización xeográfica e as posibles diferenzas nas poboacións por territorios. Tamén a variación da transmisión en función do tempo para o período que queremos analizar.
Incorporar a complexidade sen entrar en parálise
A obtención de toda a evidencia necesaria a partir de datos obtidos en condicións ideais non é factible en termos prácticos, nin ás veces desexable desde o punto de vista ético, especialmente no campo da saúde pública. Este feito tampouco pode levar á inoperancia e a parálise.
Por iso é necesario combinar información de diferentes tipos de estudos para poder tomar decisións o máis informadas posibles. Con todo, a urxencia por comprender a realidade non pode supoñer ignorar a existencia de nesgos e factores que complican a interpretación dos datos do mundo real.
Non se debe substituír a rigorosidade por análises rápidas baseadas en capturas de pantalla de gráficas que non veñen acompañadas da información sobre a metodoloxía que permitiu obtelas, como sucedeu nas últimas semanas en Israel.
É necesario abrazar a complexidade para avanzar coñecendo o chan que imos pisando.
* Mario Fontán Vela é doutorando en Epidemioloxía e Saúde Pública na Universidad de Alcalá, e Pedro Gullón Tosio é profesor axudante doutor en Saúde Pública na mesma institución.
Cláusula de divulgación: Pedro Gullón Tosio é membro do Colectivo Silesia. Recibe financiamento do Instituto de Salud Carlos III a través da Acción Estratégica en Salud (PI18/00782)
Mario Fontán Vela non recibe salario, nin exerce labores de consultoría, nin posúe accións, nin recibe financiamento de ningunha compañía ou organización que poida obter beneficio deste artigo, e declarou carecer de vínculos relevantes alén do cargo académico citado.
