“Hai moitísima incerteza co transplante de corazón de porco en pacientes a longo prazo”

O ano 2022 comezou cun fito histórico na medicina: un transplante dun corazón de porco a un paciente cunha enfermidade cardíaca terminal que o deixaba sen outras opcións. Esta operación, realizada con éxito por non haber un rexeitamento inmediato do novo órgano, abre unha ventá de esperanza á crise da escaseza de órganos.

A expectación ante a evolución do estado de saúde de David Bennett, o paciente ao que se lle realizou o xenotransplante, é máxima. E non está exenta de dúbidas. A algunhas delas responde o cardiólogo do Complexo Hospitalario Universitario A Coruña (CHUAC) e membro da Sociedade Galega de Cardioloxía Eduardo Barge, quen sobre todo resalta o estado de “incerteza” perante o progreso deste caso, pero tamén, da implantación das doazóns inerespecie no futuro.

Publicidade

—Partindo do máis básico, que é un xenotransplante?

—Un xenotransplante é basicamente un transplante dun órgano dun animal procedente doutra especie. O transplante interespecie é aquel no que o doante e o receptor son animais de especies distintas. Neste caso, o xenotransplante foi dun porco a un home, pero podería ser dun porco a un mono.

—Que problemas implica?

—Xa cando se fai un transplante na mesma especie o principal problema é o rexeitamento, que o órgano se destrúa polo sistema inmune do receptor. Isto é moito máis probable se é un transplante interespecie. Entón, para que o xenotransplante poida funcionar, é necesario modificar xeneticamente o animal que se cría para obter ese órgano. Neste caso, o que fixeron no corazón do porco foi quitarlles os xenes que codifican antíxenos porque son os que determinan o rexeitamento interespecie.

—Que importancia ten a realización deste transplante e que supón para a ciencia?

—É un paso adiante. Se chegara a funcionar esta estratexia, e esta terapia acabara consolidándose de aquí a uns anos —porque agora está todo aínda en fase moi inicial—, a gran vantaxe que tería sería que sería moito máis sinxelo obter órganos viables adecuados para pacientes que están esperando un transplante, que é a gran limitación da terapia agora mesmo. Porque a día de hoxe sabemos que o transplante de órganos de humano a humano funciona ben, e aínda que existe un risco de rexeitamento, é moi fácilmente controlable coa medicación. O problema é a limitación de órganos.

Se isto funcionase, a gran vantaxe que tería sería que se podería incrementar o número de doantes dispoñibles, porque se poderían criar animais con ese obxectivo, máis alá de que despois puideran xurdir cuestións éticas. É verdade que o problema que temos agora mesmo é que hai moitísima incerteza de como van a ser os resultados desta estratexia a longo prazo, xa que é un caso concreto e o paciente aínda leva moi poucos días de seguimento. É por tanto un feito anecdótico, pero claro, a ciencia avanza desta maneira.

Transplantan por primeira vez un corazón de porco a un humano

—Este transplante cardíaco é un paso adiante para as doazóns entre animais e humanos?

—Realmente os únicos animais que poderían ser doantes porque filoxeneticamente se parecen máis a nós, e por tanto, que o seu corazón puidera funcionar nun humano —tendo en conta as condicións e que as incertezas se puideran resolver— son o porco e o mono. É difícil pensar que outras especies puideran ser doantes. Outra pregunta que se está a facer moita xente é por que se empregou o corazón dun porco e non o dun primate.

E iso explícase por dúas razóns. A primeira é a dispoñibilidade. A segunda, porque en termos filoxenéticos, o humano e o porco son suficientemente próximos para que un corazón poida funcionar e ter unha fisioloxia similiar á do ser humano a nivel cardiovascular, e á vez, son suficientemente distantes para que sexa menos probable transmitir infeccións interespecie. Este sería o problema fundamental cos primates, que compartimos sobre todo virus—que van no material xenético— e habería máis risco que se transmitisen do primate ao humano.

—No caso de que a medio prazo a evolución do paciente non fose satisfactoria, as investigacións van seguir por esta vía?

—O tema do xenotransplante é algo do que se leva falando xa moitos anos, e houbo xa bastante investigación en este campo. Aquí en Galicia fixéronse investigacións a nivel experimental no hospital da Coruña. Polo que xa había certa base para pensar que isto podía funcionar. Aínda que hai máis de vinte anos se parou todo por dous problemas. Un, non ser capaces de controlar o risco de rexeitamento e dous, o tema das infeccións.

Agora as novas técnicas de modificación xenética parece que están logrando controlar o risco de rexeitamento hiperagudo. Entón hai que ver que pasa a longo prazo. Hai que ver se o órgano, que está acostumado a unha circulación distinta, cunha presión máis baixa no caso do porco, pode manter a circulación humana a longo prazo e o paciente pode ter unha boa calidade de vida con este tipo de intervención. Aínda hai moita incerteza.

—Entón, seguirase apostando pola doazón de órganos interespecie?

—O simple feito de que o paciente puidese saír da intervención e non sufrise un rexeitamento hiperagudo, aínda que logo non houbese un bo resultado a medio prazo, si que sería motivo suficiente para que poida seguir habendo experimentación con modelos animais e investigación neste campo. O que si que é difícil é que haxa moitos pacientes nos que esta intervención a día de hoxe sexa realizable, porque realmente tería que ser un caso no que non houbera ningunha outra acción posible. E eses pacientes son poucos.

Seguramente se seguirán facendo investigacións neste campo, é moi prometedor

Por sorte, os pacientes que teñen esas enfermidades, se non se lles pode facer un transplante convencional pois hai outro tipo de dispositivos mecánicos. É bastante inhabitual que haxa un paciente no que a intervención cun xenotransplante sexa xustificable porque tería que ser un paciente que acepte someterse a iso e que non teña ningunha outra opción dispoñible. De todos xeitos, si, seguramente se seguirán facendo investigacións neste campo, é un campo moi prometedor.

Hai quen plantexa que os xenotransplantes, cando se teña máis base de que poden funcionar durante un tempo, sexan unha terapia ponte. É dicir, en pacientes que finalmente van a ser transplantados cun órgano humano, pero que ese órgano non aparece no curto prazo. Podería ser entón unha terapia ponte ou transitoria cun órgano deste tipo —algo que agora se fai con corazóns artificiais— pero aínda non se sabe por onde irán os tiros.

—Que problemas éticos plantexarían estes xenotransplantes?

—O problema fundamental a día de hoxe sería a incerteza de a que imos someter ao paciente exactamente. Aínda que o paciente dea o seu consentimento e estea ben informado, e un organismo externo dea a sua aprobación e conclua que iso é eticamente aceptable, o problema é que o médico está ofrecéndolle algo a un paciente no que non sabe o resultado.

Porque se pode ter certas evidencias de que pode funcionar a nivel experimental, de animal a animal, pero en humanos non hai evidencias. Entón ese é o principal conflicto ético que pode haber. Logo, supoñendo que funcione a terapia e poñéndonos a vinte anos vista, pode haber un conflicto ético respecto aos animais. De si é ético criar animais con esta finalidade.

—En canto a Galicia, cal é a situación galega da doazón de órganos? E concretamente, do transplante cardíaco?

—Nós en Galicia somos bastante privilexiados. España é líder mundial en doazóns. O sistema nacional de transplantes está moi ben organizado, é unha rede que consegue obter moitos órganos de forma proporcional á poboación que temos. E tamén influe que o noso é un país solidario con bastante concienciación ao respecto. O único problema para o transplante cardíaco é que este número tan razoablemente alto de doantes que hai en España, non xera os suficientes corazóns para o número de pacientes que temos, e moitas veces é polo tipo de doantes.

Sempre temos menos órganos dos que necesitamos

Porque para a cantidade de doantes que temos, aqueles que poden ser en proporción doantes de corazón non son tantos. Isto dende outro punto de vista é positivo, porque significa que os doantes que temos son pacientes de máis idade, non falecidos por traumatismos…Sería máis dramático para un país ter xente moza que falece por mortes violentas ou accidentes, aínda que houbera máis dispoñibilidade de órganos. De todos os xeitos, sempre temos menos órganos dos que necesitamos. Se nos comparamos con outros países estamos ben, pero dende logo, non estamos o suficientemente ben para todos os pacientes que necesitarían un órgano.

—Que outros avances houbo nos últimos anos no eido dos transplantes de corazón?

—O transplante cardíaco é un tratamento para unha enfermidade ou unha situación patalóxica que se chama insuficiencia cardíaca avanzada, na que o corazón disfunciona tanto que o paciente non pode facer unha vida normal. A insuficiencia cardíaca avanzada tratámola con fármacos, marcapasos asistenciais, ciruxías valvulares…Hai moitas intervencións que fixeron que os pacientes nos últimos anos melloraran o seu prognóstico.

Pero igualmente, hai unha serie de pacientes nos que todo falla e entón é cando plantexamos un transplante de corazón. Nos últimos anos, en canto a novidades con respecto ao transplante de corazón houbo certos avances. Por unha banda, en canto a inmunodepresión, xa que cada vez somos capaces de reducir máis o risco de que os órganos se rexeiten, e isto favorece que os pacientes vivan máis a longo prazo.

Hai moitas intervencións que fixeron que os pacientes nos últimos anos melloraran o seu prognóstico

Doutra banda temos outro avance relativamente recente no eido do transplante cardíaco, que é obter doantes non da forma única tradicional. Na forma tradicional, o doante ven dunha morte encefálica, pero agora tamén hai doantes que falecen por unha morte cardiovascular -unha parada cardíaca controlada no hospital, que se chaman doantes en asistolia-. Isto é un avance moi importante porque provocou que en España se incrementase entre o 20 e o 30% o número de doantes. En Galicia, o ano pasado fixéronse os dous primeiros casos de transplante cardíaco no hospital de A Coruña con doantes en asistolia, e os dous con moi bos resultados.

E por último, cada vez temos máis experiencia cos dispositivos mecánicos, de asistencia ventricular, que son dispositivos que permiten soportar a circulación en pacientes cunha enfermidade cardíaca moi avanzada e que ou ben están en espera de un transplante de corazón ou que non poden recibir un transplante por algunha cuestión, por exemplo unha idade avanzada.