España rexistra desde hai uns anos brotes de papeiras máis ou menos frecuentes: un dos últimos tivo lugar en Salamanca. Moitos destes pacientes foran vacinados. Por que pode fallar unha vacina?
A parotidite (papeiras) é unha enfermidade infecciosa producida por un virus altamente transmisible. Pódese previr mediante unha vacina, que está incluída na tripla vírica xunto ás do sarampelo e a rubéola. En España recoméndase administrar dúas doses: ao ano e tres anos de vida. A vacina tripla vírica utilízase desde os anos 1970 e fabrícase con virus atenuados. Para producila empregáronse distintas cepas de virus (chamadas Jeryl Lynn, Uribe, Leningrado-Zagreb e Rubini).
A vacina é segura e efectiva. Dúas doses confiren unha protección individual de entre un 90 e un 95%. Nun brote de papeiras, o índice de ataque (persoas infectadas por cada 100 persoas expostas ao virus) entre os individuos vacinados será de entre o 5 e o 10%, mentres que aumentará ata un 40% entre os non vacinados.
O nivel de vacinación da poboación necesario para alcanzar a inmunidade de grupo no caso das papeiras é superior ao 90%. Con este nivel de protección, o virus circula con maior dificultade e as persoas non vacinadas están protexidas, sempre que a distribución de vacinados e non vacinados sexa aleatoria. Se os individuos non vacinados se concentran nunha escola ou comunidade, a inmunidade de grupo pérdese e pode fallar.
As papeiras foron practicamente eliminadas en todos os países do mundo nos que a taxa de vacinación se mantivo elevada (superior ao 90%) de forma sostida no tempo. Con todo, a vacina fronte ás paperas non sempre funciona.
Fallos e declives
Unha primeira posibilidade é que a vacina non produza a resposta inmune esperada (fallo primario). Isto sucedeu en España durante o período 1990-1999, no que se utilizou unha vacina coa cepa Rubini do virus das papeiras.
Desafortunadamente, esta cepa ofreceu un nivel de protección moito máis baixo do esperado, por causas inmunolóxicas non establecidas. A partir de 1999 non se administraron vacinas producidas con cepa Rubini. As outras cepas do virus, especialmente a Jeryl Lynn, non se asocian a fallos primarios.
Unha segunda posibilidade é que a protección que proporciona a vacina perda efectividade co paso do tempo (declive da inmunidade ou waning immunity). Nalgúns estudos, a probabilidade de sufrir papeiras aínda vacinándose correctamente coas dúas doses aumenta un 10% por ano.
É posible que a vacina perda efectividade co paso do tempo ou que existan diferentas antixénicas entre o virus usado na vacina e o natural
Este feito resulta insuficiente para explicar o porqué dos brotes actuais de papeiras. De ser así aparecerían todo o tempo e non de cando en vez, como sucede en realidade.
A causa do declive da inmunidade fronte ás papeiras pode deberse ao éxito da propia vacina: dado que apenas hai casos, o virus (que segue circulando en todo o mundo) ten menos oportunidades de entrar en contacto coa poboación. Por iso, a nosa resposta inmune non se enfronta ao reforzo periódico (boosting) que supón o contacto esporádico co devandito virus.
Outra posibilidade é que existan diferenzas antixénicas entre o virus empregado na vacina e o natural (wild-type), que se atopa no ambiente. Isto permitiría un certo grao de escape inmunolóxico.
O xenotipo do virus que hoxe circula é o G ou posterior, mentres que as vacinas empregan xenotipos A e B. Estas diferenzas antixénicas poden afectar á potencia relativa dos anticorpos dirixidos fronte a cepas de virus heterólogas, pero non anulan a súa capacidade para neutralizar o virus.
A partir de 1980 observouse que en varias epidemias de papeiras os casos presentábanse en persoas correctamente vacinadas, de idade máis avanzada (adolescentes e adultos novos) e non tanto en nenos. A contorna onde se dan estes brotes adoitan ser escolas, institutos ou universidades, onde os estudantes están en contacto directo, prolongado e intenso. Nestas contornas, a cantidade de virus (inóculo) aos que se expoñen os estudantes é o suficientemente elevado como para lograr escapar á protección que proporciona a vacina.
E que facemos cando pode fallar?
Seguir investigando ata atopar unha vacina das papeiras máis efectiva e igual de segura é unha opción, aínda que nada sinxela. Outra posibilidade é revisar a política de saúde pública con respecto á vacinación. Habería que considerar, e avaliar adecuadamente, a introdución dunha terceira dose da vacina ao redor dos 18 anos de idade. Ou unha dose de reforzo na idade adulta.
As vacinas preparan ao noso organismo para recoñecer ao virus e así responder de modo máis rápido e efectivo ante o seu ataque. Isto limita a súa capacidade de invasión e o desenvolvemento de enfermidades, reduce a gravidade das mesmas, as súas complicacións e mortalidade asociada.
Por iso, aínda con todos os posibles inconvenientes comentados no caso das papeiras, a mellor protección posible, tanto individual como colectivamente, é a vacinación.
Antoni Trilla é médico epidemiólogo, catedrático de Medicina Preventiva e Saúde Pública na Universitat de Barcelona.
*Cláusula de divulgación
