Escoitamos falar da inmunidade de grupo como o obxectivo para alcanzar. Como a fin dos nosos problemas e das restricións pandémicas. Como unha especie de protección máxica que nos librará do virus, incluíndo a aqueles que non se vacinaron. Pero, sabemos realmente que é e como funciona?
O termo “inmunidade de grupo” acuñárono case 100 anos atrás W.C. Topley e G.S. Wilson. Inicialmente expúxose como posible hipótese para explicar por que unha infección bacteriana en ratos se espallaba de forma diferente en función da proporción de exemplares inmunizados artificialmente para o experimento. Máis amodo cantos máis individuos inmunizados había.
Protección indirecta do grupo
Antes de nada, convén lembrar que a inmunidade ou protección natural fronte a unha enfermidade infecciosa adquírese cando, tras pasar a enfermidade, o noso corpo queda preparado para responder fronte á próxima exposición ao microorganismo. Pero tamén podemos alcanzala tras recibir unha vacina.
Pois ben, actualmente, algúns autores falan de “inmunidade de rabaño ou de grupo” para referirse á proporción de persoas inmunizadas entre todos os individuos dunha poboación. Aínda que o máis frecuente é usar o termo para referirse á protección indirecta contra a infección que se confire aos individuos susceptibles cando existe unha proporción suficientemente grande de individuos inmunes nunha poboación.
Hai outros conceptos interesantes que convén manexar se falamos de inmunidade. Por exemplo, para que se propague unha enfermidade adoita ser necesario que unha porcentaxe concreta da poboación se infecte. É o que se coñece como proporción limiar. Se a proporción da poboación que é inmune á enfermidade supera este limiar, é de supoñer que a diseminación da enfermidade diminuirá.
Pero na práctica non resulta tan sinxelo. A heteroxeneidade das poboacións complica un pouco isto. Así, dependendo da prevalencia da inmunidade diante dun patóxeno, a introdución dun individuo infectado nun grupo conducirá a diferentes resultados. Se ningún individuo foi exposto previamente, o patóxeno propagarase dunha maneira incontrolada. Con todo, se unha fracción da poboación ten inmunidade a ese mesmo patóxeno, a transmisión frearase.
Máis números: limiar de inmunidade colectiva e R0
Se o número de individuos susceptibles é moi baixo, entón o patóxeno non pode propagarse ben e a súa prevalencia diminuirá. O punto no que a proporción de individuos susceptibles cae por baixo do limiar necesario para a transmisión coñécese como limiar de inmunidade colectiva. A partir de aí, os individuos susceptibles, aínda sen ser infectados nin vacinados, benefícianse da protección indirecta contra a infección.
Este limiar da inmunidade grupal depende do R0 ou número de reprodución básico, que se refire á media de infeccións secundarias causadas por un único individuo infeccioso introducido nunha poboación completamente susceptible.
Por exemplo, se consideramos un patóxeno hipotético cun R0 de 4, en media, un hóspede infectado infectará a outros 4 durante o período infeccioso, asumindo que non existe inmunidade na poboación. Canto máis transmisible é un patóxeno, maior é o seu R0 asociado e maior é a proporción da poboación que debe ser inmune para bloquear a transmisión sostida.
Un parámetro similar, importante para comprender a inmunidade a nivel de poboación, é o número de reprodución efectiva (Re ou Rt). Defínese como a media de casos secundarios xerados por un só caso índice durante un período infeccioso nunha poboación parcialmente inmune. A diferenza de R0, non asume que a poboación sexa completamente susceptible. En consecuencia, variará segundo o estado inmunolóxico, que cambia dinámicamente a medida que se desenvolva un brote epidémico ou unha campaña de vacinación.
Ultimamente, o obxectivo dos programas de vacinación é alcanzar un valor de Re< 1. Porque nese punto a proporción da poboación con inmunidade supera o limiar de inmunidade colectiva. E porque, como non se pode manter a propagación de patóxenos, diminúe o número de individuos infectados.
Incertezas
Naturalmente, non todo é branco ou negro. Demos por sentado que as poboacións son homoxéneas ou que todos os individuos desenvolven unha inmunidade esterilizante (ver PDF). Pero no mundo real estes supostos epidemiolóxicos poden non cumprirse.
Ademais, R0 depende tanto do axente infeccioso como da poboación na que circula. Así, un mesmo patóxeno terá varios valores R0 dependendo das características e a dinámica de transmisión da poboación que experimenta o brote. Por tanto, o limiar de inmunidade de grupo variará entre poboacións.
Adicionalmente, para calquera enfermidade infecciosa, a transmisibilidade depende de moitos factores como a densidade e estrutura da poboación, ou as diferenzas nas taxas de contacto entre os grupos demográficos. Todos estes factores afectarán directa ou indirectamente a R0 e, en consecuencia, ao limiar de inmunidade colectiva.
E sobre todo, lembremos que o comportamento humano pode cambiar, e cambia.
Que podemos esperar da inmunidade de grupo na Covid-19?
Moito se falou do limiar de inmunidade de grupo para a Covid-19, con datos dispares e non sempre na mesma liña. E con bastante frecuencia ao xa famoso 70%.
Con todo, hai moita incerteza aínda. Estes son algúns factores que converten en terreo movedizo as certezas respecto a inmunidade de grupo na Covid-19:
- Redución da transmisión por parte das vacinas actuais: a priori non son vacinas esterilizantes e o limiar de inmunidade de grupo pode verse comprometido se as vacinas non cortan as infeccións novas. Aínda que datos recentes poden facernos pensar que en boa medida si que reducen a transmisión (isto é, evitan a enfermidade asintomática).
- Reinfeccións: aínda que o risco non é 0, si que parecen moi improbables.
- Vacinación global desigual: moitos países vacinan moito e rápido pero outros (ademais moi poboados) nin sequera reciben vacinas.
- Variantes: A día de hoxe non se sabe ben que impacto terán, pero como algunhas parecen máis transmisibles, obviamente isto influirá en R0 e por tanto no limiar de inmunidade de grupo. Polo momento non parece que haxa variantes de escape ás vacinas nin se espera que as haxa a curto prazo.
- Duración da inmunidade: sabemos que as persoas que padeceron a enfermidade dispoñen en maior ou menor medida dunha inmunidade protectora. Pero aínda descoñecemos cal será a súa duración. Con todo, hai datos que apuntan a que será moi prolongada.
- Comportamento humano: malia que se vaian vacinando máis e máis persoas, o problema xorde cando comeza a aumentar a interrelación social, condición que pode modificar a ecuación da inmunidade de rabaño, xa que esta descansa, en parte, en cantas persoas expóñense ao virus.
- Rexeitamento ás vacinas. Isto é relevante, e manéxanse porcentaxes de rexeitamento nada despreciables. A propia OMS defíneo como un problema de saúde pública grave.
Reflexión final
Como reflexión final, e á vista dos coñecementos actuais, alcanzar a inmunidade de rabaño só mediante a vacinación pode ser un obxectivo demasiado ambicioso. A aparición de variantes máis transmisibles, o levantamento de medidas non farmacolóxicas de prevención e a capacidade de cortar a transmisión das enormenente efectivas e seguras vacinas actuais serán determinantes.
É posible que, en lugar de inmunidade de grupo, debamos falar de controlar funcionalmente a epidemia. E, por suposto, a máscara vai formar parte do noso arsenal de complementos durante un tempo máis ben prolongado. En todo caso, igual é un pouco pronto para aseguralo.
* Antonio Gutiérrez Pitarraya é epidemiólogo na Unidade de Xestión Clínica de Farmacia do Hospital Universitario de Valme (Sevilla), na Escuela Andaluza de Salud Pública.
Cláusula de divulgación: o autor non recibe salario, nin exerce labores de consultoría, nin posúe accións, nin recibe financiamento de ningunha compañía ou organización que poida obter beneficio deste artigo, e declara carecer de vínculos relevantes alén do cargo académico citado.
Moi interesante, grazas