O 18 de setembro os Centros para o Control e Prevención de Enfermidades (CDC) dos Estados Unidos actualizaban as súas guías para recoñecer que o SARS-CoV-2 pode transmitirse por aerosois. Este cambio foi retirado o 23, cinco días despois, e hoxe xa non se menciona este tipo de transmisión.
A controversia sobre a transmisión por aerosois non é nova. En xullo, 239 científicos de 32 países, encabezados pola australiana Lida Morawska, asinaban unha carta aberta na que urxían a recoñecer a importancia da transmisión por aerosois. Desde entón, tanto a Organización Mundial da Saúde (OMS) como os gobernos foron aceptándoo, aínda minimizando o seu potencial impacto.
O tamaño das pingas importa, pero non é o único
Deixemos de lado o esaxerado risco de transmisión por fómites (obxectos e superficies). Tamén outras vías incertas ou con menor potencial de difusión (ocular, fecal-oral, vertical e por leite materno, sexual e por sangue).
O modo de transmisión predominante da Covid-19 é respiratorio. O problema é que a etiqueta “respiratorio” ten arredor unha notable controversia.
Algúns científicos defenden o papel case exclusivo da transmisión por pingas pequenas (droplets). Estas serían exhaladas polas persoas infectadas e caerían ao chan en minutos. Por iso, só alcanzarían distancias curtas (de aí a recomendación dos dous metros de distancia).
Os aerosois, máis pequenos que as micropingas que se transmiten directamente, poden fica máis tempo en suspensión e moverse varios metros en espazos pechados
Outros postulan que na transmisión do SARS-CoV-2 serían determinantes unhas pingas moito máis pequenas (micro-droplets) en forma de aerosois (airborne transmission). Estes manteríanse durante horas no aire e alcanzarían distancias moito maiores que dous metros.
Parte deste debate débese a que, por razóns históricas e de simplificación conceptual, os epidemiólogos traballamos cun desfasado marco dicotómico para as vías de transmisión respiratoria que opón as micropingas (5-10 µm) aos aerosois (<5 µm).
Con todo, as pingas existen nun rango continuo de tamaños e a súa capacidade de percorrer distancias e a súa capacidade infectiva depende de moitas outras variables á parte da súa talla. Por exemplo, da forza de emisión, ventilación, tempo de exposición, temperatura e humidade do ambiente. Mesmo se apunta que as características fonéticas dalgúns sons poderían ter unha maior capacidade de transmisión que outros.
Evidencias que apoian a transmisión por pingas respiratorias
A transmisión por pequenas pingas e en distancias curtas, probablemente con menos evidencia experimental que a transmisión por aerosois, vén sobre todo avalada por datos empíricos.
Por unha banda, numerosos estudos mostran que boa parte dos casos de Covid-19 están vinculados a contaxios directos (persoa-persoa) con alguén próximo; ben con síntomas, ben en período de incubación. Por iso o seguimento dos contactos estreitos é a base de todas as estratexias de trazado de contactos.
Doutra banda, a dinámica da transmisión do SARS-CoV-2 é, en xeral, moito máis parecida á das enfermidades de transmisión por pingas (como a gripe, con índices de reprodución R₀ ao redor de 2-3), que ás de transmisión por aerosois (como o sarampelo e a varicela, que alcanzan R₀ superiores a 15).
Igualmente, a taxa de ataque secundaria (a proporción de contactos que desenvolven a enfermidade) é demasiado pequena nos contactos ocasionais para facer pensar en transmisión por aerosois. O contaxio por SARS-CoV-2 parece requirir proximidade, tempo de exposición e ausencia de protección. Por iso, a definición de contacto estreito para o trazado require menos de dous metros de distancia durante máis de 15 minutos.
Igualmente, a similar protección ofrecida por máscaras con moi diferente capacidade de filtrado de aerosois, apunta cara á maior importancia da transmisión respiratoria directa.
Evidencias que apoian a transmisión por aerosois
Pero tamén hai numerosas (numerosísimas) evidencias experimentais e datos empíricos que suxiren a importancia da transmisión por aerosois, polo menos baixo determinadas condicións.
Ducias de estudos mostraron que –máis aló dos procedementos xeradores de aerosois como a intubación–, falar –sobre todo en voz alta–, tusir e esbirrar producen aerosois nos que o SARS-CoV-2 pode percorrer distancias maiores de dous metros e permanecer viable no aire durante horas.
Aínda que isto non demostra a infectividade dos aerosois, que depende doutros moitos factores, queda moi aberta a posibilidade de transmisión por esta vía.
Do mesmo xeito, o estudo dalgúns brotes en coros, restaurantes, autobuses, residencias e algúns outros lugares, suxire a importancia da transmisión por aerosois en espazos interiores, sobre todo cando non están ben ventilados.
Igualmente, o explosivo comportamento do SARS-CoV-2 nalgúns espazos pechados, como as empresas (cárnicas), centros colectivos (residencias, hospitais, prisións e outros), discotecas, transporte de longa duración, aínda sen descartar a posibilidade de transmisión por pingas, tamén suxire fortemente a transmisión por aerosois.
Na actualidade ningún grupo científico nega a transmisión por aerosois que, polo demais, é amplamente recoñecida en espazos interiores mal ventilados. As diferenzas estriban en canta importancia outórgaselle no conxunto da transmisión.
A transmisión por aerosois pode ter implicacións complexas
Admitir que os aerosois teñen un papel xeneralizado na transmisión do SARS- CoV-2 tería un enorme impacto social e económico.
Primeiro, teriamos que dar o salto ás moito mais caras e menos dispoñibles máscaras con elevada capacidade de filtración de aerosois (FFP2 ou FFP3 nos estándares da UE, N95 nos estándares dos Estados Unidos, KN95 nos estándares chineses). Isto sería difícil nos países desenvolvidos e case imposible no resto do mundo. Quizais sementaría o pánico sen boas alternativas de protección.
Máis difícil aínda: tamén deberiamos revisar os sistemas de aire acondicionado. Non só os do transporte de persoas (autobuses, trens, metros, avións), senón tamén os de centros comerciais e empresas. Estes sistemas non sempre serían adaptables ao uso de filtros de alta eficiencia, dispositivos xermicidas ou outras tecnoloxías de control do ambiente. Probablemente tamén deberiamos emprender reformas estruturais en moitos edificios de uso público para garantir unha ventilación suficiente.
Nestas circunstancias, e co actual nivel de incerteza sobre a importancia global de cada vía de transmisión, parece razoable que a OMS e as axencias gobernamentais de protección da saúde requiran máis evidencias á transmisión por aerosois que á transmisión por pingas – abordable con medidas sinxelas: distancia e máscaras convencionais– ou por fómites.
Nesta última, máis aló do lavado de mans, ninguén ten moi clara a utilidade do “teatro da hixiene”, mentres preocupa o impacto ambiental de tanto desinfectante, o gasto que podería ser máis útil noutras medidas e a falsa sensación de seguridade.
Ventila e vencerás
Requirir probas suficientes a algúns aspectos concretos da transmisión por aerosois non debería estar rifado con abordar outros, sinxelos e potencialmente moi beneficiosos. Estes requiren menos evidencia para o seu desenvolvemento e, sobre todo, dificultarían tanto a transmisión por pingas como por aerosois.
Un exemplo sería minimizar o número de persoas que comparten espazos interiores e o uso xeneralizado de máscaras e distancia nestes espazos.
Os espazos interiores, con máis ou menos aglomeración de persoas (bares, restaurantes, metros, autobuses, trens), incrementan o risco. Ata 20 veces máis. Unha ventilación suficiente redúceo ostensiblemente. Nos centros colectivos, manter ventilados os espazos habitualmente máis pechados, como habitacións e baños, tamén axuda. Reducir, no posible, a recirculación do aire é tamén boa idea.
Mentres moitas administracións conservan a curiosa teima de pechar os parques e impoñer duras restricións en praias, montes e rúas solitarias, manteñen abertos espazos interiores, ás veces escasamente ventilados, con aforos importantes e nos que en moitos casos se obvia o uso de máscaras.
Quizais vai sendo hora de limitar menos as actividades ao aire libre –evitando aglomeracións e espazos moi tabicados–, que teñen moito menos risco de transmisión que os espazos pechados e, sobre todo, incorporar a ventilación como estratexia esencial nestes últimos.
Como noutros tempos dicían os que vixiaban aos mozos e mozas nos bailes: “Que corra o aire!”.
* Salvador Peiró é investigador da área de Servizos de Saúde na Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana (FISABIO).
Cláusula de divulgación: o autor non recibe salario, nin exerce labores de consultoría, nin posúe accións, nin recibe financiamento de ningunha compañía ou organización que poida obter beneficio deste artigo, e declarou carecer de vínculos relevantes alén do cargo académico citado.
