Únete á nosa canle de Whatsapp
Existe unha gran variedade de trastornos e enfermidades consideradas como raras, todas teñen en común que a prevalencia de cada unha é baixa: afectan a menos de cinco de cada 10.000 persoas. Aparecen ao pouco de nacer. Algunhas son mortais, outras non. E aínda que a súa gravidade varía, a maioría non ten nin cura nin tratamento.
O biólogo Lluís Montoliu é investigador do Consello Superior de Investigacións Científicas (CSIC) e vicedirector do Centro Nacional de Biotecnoloxía. Mentres investigaba como funcionan algúns xenes do rato, decatouse de que cando un en concreto estaba mutado producía a perda de pigmentación. A falta dese mesmo xene en humanos dá lugar ao albinismo, unha desas miles de enfermidades raras que este científico comezou a investigar. En 2007, o seu laboratorio incorporouse ao Centro de Investigación Biomédica en Rede de Enfermidades Raras (CIBERER), do Instituto de Saúde Carlos III, integrado por entre 60 e 70 grupos de investigación de todo o Estado, co que impulsaron a investigación destas patoloxías. Acaba de publicar “Por que o meu fillo ten unha enfermidade rara?” (Ed. Next Door Publishers, 2023).
—‘Por que o meu fillo ten unha enfermidade rara?’ debe ser a pregunta que máis se fan os pais de nenos con algunha destas patoloxías conxénitas.
—Así é. Cando comecei a investigar en albinismo, moitas familias acudían a min para entender que lles pasaba aos seus fillos. Os médicos non adoitan ter todo o tempo necesario para dedicarllo ás familias e resolver as súas dúbidas. E aínda que non é habitual que un investigador básico fale cos pais, asumimos ese rol. Co tempo decateime de que as preguntas se repetían e que as familias necesitaban saber por que a elas lles tocaba un fillo así; se tiñan a culpa ou se podían facer algunha cousa para evitalo. Iso deume a idea de agrupar todas as conversacións de forma ordenada para que puidese servirlle a todas aquelas persoas que teñan que enfrontarse a un diagnóstico de enfermidade rara. De aí naceu o libro.
—O termo enfermidade minoritaria transmite a idea de que son poucas as persoas que a padecen. E, con todo, estímase que hai uns catro millóns de individuos só en España diagnosticados cunha. Parece un paradoxo, verdade?
—A maioría das enfermidades minoritarias ou raras afectan a moi pouca xente, pero hai moitas enfermidades raras, miles, posiblemente tantas como xenes temos, e globalmente, afectan a un número elevado de persoas. De feito, é bastante frecuente ter a alguén próximo cunha, aínda que é probable que non o saibamos: unha de cada 16 persoas coas que che cruzas a diario na rúa ten unha. Afortunadamente, non todas son igual de graves nin causan a mesma discapacidade; tampouco son igual de visibles. Iso si, a maioría debutan na infancia, durante os primeiros anos de vida, polo que resulta crucial que haxa un diagnóstico temperán para poder comezar a aplicar tratamentos específicos, no caso de que os haxa, ou sintomáticos para mellorar a súa calidade de vida e a das súas familias.
—A proba do talón que se realiza aos bebés durante as primeiras 48 ou 72 horas de vida tras o nacemento, é unha proba de detección precoz?
—Detecta enfermidades metabólicas conxénitas co obxectivo de que o bebé reciba un diagnóstico temperán que permita que inicie un tratamento para reducir as posibles complicacións. Existe unha enfermidade chamada fenilcetonuria, un erro conxénito pouco frecuente do metabolismo dos aminoácidos que se caracteriza por un aumento de fenilamina e niveis baixos ou ausencia da encima fenilalanina hidroxilasa. Se se detecta de forma precoz, pódese poñer unha dieta específica ao bebé e evitar así que desenvolva algunhas das consecuencias graves da enfermidade, como discapacidade intelectual.
—Por que as asociacións de pacientes desempeñan un rol fundamental nestas doenzas?
—Primeiro, permítelles ás familias sentirse acompañadas. Ás veces mesmo non existe aínda unha asociación de pacientes dunha enfermidade minoritaria concreta, e dúas ou máis familias coinciden na consulta dun médico, falan, e acaban montándoa. En segundo lugar, son cruciais para fomentar a investigación. Cando os científicos pedimos financiamento para levar a cabo estudos, é crucial incluír unha carta da asociación de pacientes pedindo apoio. Tamén para as familias é importante que nós estudemos as enfermidades dos seus fillos. Cando van ás administracións locais, autonómicas ou estatais pedindo axudas, é diferente se achegan unha carta dun equipo de investigadores que levan anos estudándoa e lles dan apoio. Esta relación entre as asociacións de pacientes e os investigadores dinamizou moito o campo das enfermidades raras.
—No libro defende que probablemente hai tantas enfermidades minoritarias como xenes temos, aínda que non todas conlevan a mesma gravidade.
—Así é. Tomemos por caso o albinismo, que é a enfermidade rara que eu investigo. Non é unha soa, senón que hai 22 tipos distintos. Algúns son extremadamente graves e requiren un transplante de pulmón, e a persoa ten un risco elevado de morrer. Outros fan que cando o neno ten 2 ou 3 anos, necesite un transplante de medula para sobrevivir. En cambio, hai outros tipos que presentan problemas de visión —son cegos legalmente—, necesitan protexerse moito do sol para non queimarse, pero levan unha vida relativamente normal. As súas familias tómanllo ben e non lles importa que o seu segundo fillo tamén naza con esta alteración. En cambio, outras se angustian moito e fan o imposible para que aos seguintes fillos non lles pase. Non todas as familias responden da mesma forma.
“A primeira vez que escoitei a unha familia defender que estaba encantada de que o seu fillo tivese albinismo e que non lles importaba que o seguinte tamén puidese estar enfermo, eu tamén quedei sorprendido”
LLUÍS MONTOLIU, investigador do CSIC
—Sorprende que non todas queiran evitar a futuros fillos ter unha doenza evitable.
—A primeira vez que escoitei a unha familia defender que estaba encantada de que o seu fillo tivese albinismo e que non lles importaba que o seguinte tamén puidese estar enfermo, eu tamén quedei sorprendido. Pero despois aprendín a integralo dentro da esfera persoal de decisións. Cando falo de diagnóstico xenético para asociacións de pacientes, por exemplo, teño que ir con pés de chumbo. Nalgunha ocasión algunha persoa achegóuseme para dicirme que, se os seus pais tomasen a decisión de seleccionar outro embrión, e non a el porque era portador dunha enfermidade rara, non nacería.
—A activista Greta Thunberg, que ten asperxer, tamén defende que é unha maneira de entender o mundo.
—As enfermidades que poñemos agora baixo o paraugas de trastornos do espectro autista son moitas e de moi baixa frecuencia. O autismo non é raro, é moito máis frecuente do que parece, pero cada unha das condicións xenéticas asociadas a TEA si que son raras. Non todas están causadas polo mesmo xene nin se manifestan á mesma idade nin coa mesma intensidade. Por iso é importante o diagnóstico temperán, sobre todo nas alteracións do desenvolvemento do sistema nervioso. Cunha atención temperá é posible estimular ao neno e que teña unha vida o máis normal posible.
—Pódese evitar que nazan nenos con enfermidades raras?
—Existe unha enorme heteroxeneidade nestas enfermidades, das que se calcula que hai entre 6.000 e 8.000. Se temos sospeitas, porque na nosa familia houbo problemas anteriormente, pódese realizar un estudo xenético previo. En España, a diferenza de noutros países, teno que encargar un médico e os resultados tenos que recibir tamén un médico que interpreta os resultados. E iso é importante, porque hai que saber descifrar as mutacións. Por exemplo, de cada xene temos dúas copias, a que herdamos por unha banda do pai e por outra da nai; mentres unha delas funcione, non desenvolverás enfermidade e nin tan sequera te decatarás de que es portador. Só nas enfermidades dominantes necesítase unha soa copia para que asome a enfermidade, como na de Huntington.
—Debemos coñecer se somos portadores entón?
—É importante que che expliquen que se es portadora dunha mutación asociada ao cancro de colon non quere dicir que vaias desenvolvelo. Non todas as persoas que teñen esa variación acaban enfermando, como tampouco todo o mundo que non a ten estará libre. Toda esta incerteza é difícil de transmitir e tense que facer ben. Son poucos os casos de mutacións en xenes que acaban nun 100 % de enfermidade. A xenética non o explica todo, a interacción co medio é igual de importante. Aínda que é moi difícil investigar as enfermidades raras, as familias necesitan que haxa alguén que se dedique a facelo para tentar reverter a situación.
—Se tras o estudo xenético do embrión, descóbrese que ten mutacións que poden dar lugar a unha enfermidade rara, os pais poden decidir non implantalo?
—O diagnóstico xenético preimplantacional permite descubrir enfermidades e decidir se se implanta ou non un embrión. Pero é unha decisión que toma a Comisión Nacional de Reprodución Humana. O médico fai unha solicitude e a Comisión estúdaa. Xa hai unha serie de doenzas para as que está aprobada, como as mitocondriais, que afectan a células musculares e nerviosas e que, se se poden evitar, hase de facer. Agora ben, noutros casos, por exemplo, no dunha miopía galopante, deberíase xustificar moi, moi ben por que é unha enfermidade que fai falta evitar. Xeraría debate seguro, porque se dis que si a evitar a miopía, por que non a escoller a cor do pelo.
—Cales son os límites?
—Teñen que estar claros. Determínase que é unha enfermidade grave que hai que evitar ou se é unha enfermidade que xera unha situación coa que se pode convivir. No caso da acondroplasia, por exemplo, unha persoa que a teña non está enferma, ten unha estatura baixa. Se sabes de antemán que o teu fillo nacerá con esta alteración, teslle que impedir a vida? É a túa decisión elixir se queres implantarche un embrión ou non, pero a decisión de eliminalo a toma o médico asesorado pola Comisión.
“Hai persoas que fixeron contribucións moi importantes na historia da música, da cultura, da ciencia, da política e que convivían con algunha enfermidade deste tipo”
LLUÍS MONTOLIU, investigador do CSIC
—Hai alteracións que teñen valoracións subxectivas?
—Hai persoas que fixeron contribucións moi importantes na historia da música, da cultura, da ciencia, da política e que convivían con algunha enfermidade deste tipo. Quizais parte esencial das obras que fixeron son froito delas. Por exemplo, o músico Maurice Ravel, que compuxo o famoso bolero de Ravel, tiña unha enfermidade neurolóxica que, probablemente, propiciou a utilización da popular repetición de estrofas musicais. Decidir que é estar enfermo e que san é ás veces subxectivo.
—Que tipo de información deben recibir as familias?
—Esa é a clave, é crucial que haxa unha boa transmisión de información á familia por parte do médico. Os pais teñen que entender moi ben que é, poñamos por caso, ter a un neno cunha neurodexeneración do sistema nervioso grave. Ás veces as familias cren que é algo que poderán soportar e despois decátanse de que é máis complicado. Por tanto, hai que transmitir a información, e poñelos en contacto con outras familias, que poderán compartir as súas experiencias. A partir de aquí, con toda a información, que a familia tome a decisión que considere dentro da lei.
—Conta no libro que unha das preguntas que adoitan facerlle os pais é se eles teñen a culpa de que os seus fillos teñan unha enfermidade rara.
—Ninguén ten a culpa. E isto é algo no que lles insisto moito: a familia non puido facer nada para evitar aquela enfermidade que vén predeterminada polos xenes. Tamén explica que hai persoas que teñen mutacións que normalmente darían lugar a enfermidade e que, con todo, están sas. É un descubrimento recente que está a cambiar o paradigma de abordaxe das enfermidades raras. Seguramente, esas persoas teñen algunha alteración máis que evita que a enfermidade se manifeste. Ata o de agora o que fixeramos era estudar aos individuos diagnosticados coa enfermidade, pero estes resultados comezan a apuntar que talvez deberiamos revisar ás persoas sas e preguntarnos por que o están. Algunhas non teñen mutacións, pero pode que haxa unha pequena porcentaxe que estean sas porque lograron unha combinación xenética determinada que compensa unha mutación que ao resto produciríanos unha enfermidade. Se descubrimos como logran superar a enfermidade, poderiamos utilizalo para axudar ás persoas enfermas.
—É o que persegue o proxecto Resiliencia.
—Así é, xurdiu por pura serendipia científica. De forma inesperada empezáronse a secuenciar xenomas de miles de persoas para realizar diversos estudos e atoparon que había individuos con mutacións que en teoría deberían ser mortais ou provocarlles unha enfermidade grave; en cambio, esas persoas estaban vivas e sas. Como podía ser? Posteriormente, outros estudos dentro deste proxecto incluíron a familias que teñen a distintos membros que tamén deberían estar afectados por unha enfermidade grave, pero teñen outra mutación noutro xene que supera ou bloquea o efecto negativo da primeira mutación. Isto é moi importante, porque se sabes que hai persoas con esa mutación que desenvolverán a enfermidade e que, se bloqueas outro xene, podes impedir o seu desenvolvemento, pódese tentar corrixir un xene mutado e facer que a mutación do primeiro xene non se manifeste. É un cambio de paradigma.
