Hospitalizados con covid ou por covid? Velaí a cuestión…
Desde o inicio da pandemia tentamos basear a toma de decisións en datos. Datos diferentes que, aínda que con espazo para interpretacións variadas, orientábannos sobre cando e con canta intensidade implantar ou retirar medidas de control.
As administracións sanitarias de practicamente todos os países foron informando da transmisión, das hospitalizacións, dos ingresos en UCI, dos falecementos e do ritmo da vacinación. Estes datos ofrecéronse, xeralmente, por tramos de idade e, nalgúns momentos, por estado vacinal. Información moi relevante para a toma de decisións, dado que o risco de desenvolver covid grave increméntase en persoas maiores e en non vacinados.
A transmisión deixou de ser relevante
Nas primeiras ondas, coa poboación aínda non vacinada ou só parcialmente e con variantes agresivas, os indicadores de transmisión foron especialmente útiles. Anunciaban o que se aveciñaba nos hospitais uns cuantos días antes e con certa precisión. Ademais, permitían adoptar medidas cunha mínima antelación respecto a os datos hospitalarios.
Tras a extraordinaria campaña de vacinación desenvolvida na maioría de países europeos, e a non menos extraordinaria onda ómicron, a situación cambiou. Agora a poboación goza dunha importante protección inmunolóxica, a maioría dos casos son leves e a relación entre transmisión e hospitalización modificouse notablemente.
Estes cambios levaron a moitos países para levantar restricións, a pesar de manter cifras de transmisión moi elevadas. E tamén a modificar os seus indicadores. Os de transmisión perderon interese e a toma de decisións baséase cada vez máis –e é moi razoable– nos de hospitalización.
As consecuencias de basear as decisións nos datos de hospitalización
O ingreso hospitalario aproxima a incidencia de enfermidade grave ou moderada. Por tanto, é un dato moito máis transcendente para a toma de decisións que a incidencia duns casos na súa maioría xa asintomáticos ou apenas sintomáticos. E é máis temperán que os ingresos en UCI ou os falecementos.
O principal problema de basear a toma de decisións nos datos de hospitalización é a propia definición de “hospitalización por covid-19”. Unha definición que non se refire á causa ou gravidade do ingreso senón á presenza dun resultado positivo nunha proba diagnóstica de covid-19 (PCR ou antígenos). Sexa cal for o estado do paciente, e mesmo cando a causa que motiva a hospitalización non é a infección por coronavirus.
Por este motivo, os servizos sanitarios empezaron a empregar os conceptos de covid primaria para referirse a aqueles casos en que a causa primaria da hospitalización é a covid, e de covid incidental, para aqueles ingresos cun resultado positivo en PCR ou antígenos, pero nos que a covid non é a causa da hospitalización.
Sinxelamente, covid primaria significa que ingresan por covid. Covid incidental significa que ingresan con covid, pero non por covid.
Como a maioría de hospitais, sensatamente, realizan probas diagnósticas de forma rutineira a practicamente todos os pacientes que son hospitalizados e a transmisión é aínda alta, os hospitais están a ver un crecente número de casos de covid incidental que pasan a engrosar as estatísticas gobernamentais de hospitalizacións por covid e dificultan (magnifican) a interpretación da situación epidemiolóxica.
Medir a covid primaria e a covid incidental
Máis aló de reportes anecdóticos (dun hospital, nunha noticia nos medios, etc.) existen poucos estudos sobre a proporción de covid incidental nos hospitais. Ademais, poucas administracións implantaron esta diferenciación, salvo algún caso puntual en Estados Unidos, Gales e Canadá.
Sabemos por algún artigo non revisado (preprint) que a proporción de hospitalizacións primarias (ou, o seu inverso, as incidentales) varía ostensiblemente ao longo do tempo e en diferentes lugares. Por exemplo, a proporción de hospitalizacións por covid primaria en 4 hospitais estadounidenses de diferentes Estados durante 2020-21 variaba dende o 100% na primavera de 2020 a só o 35% a inicios do outono de 2021. E tamén difería notablemente entre hospitais.
As cifras actuais que ocasionalmente reportan algúns países nos que a variante ómicron é predominante son tamén variables. Dependen da situación da transmisión en cada rexión (en poboacións moi vacinadas, maior proporción de incidentales canta máis transmisión), da definición operativa de incidental que se adopte e das fontes de información.
A finais de abril de 2022, o Departamento de Saúde Pública de Massachussets, en Estados Unidos, reportaba un 31% de covid primaria entre os pacientes hospitalizados por covid, deixando dous terzos de hospitalizacións como incidentales, que son moitas. A súa definición de covid primaria, moi simple pero probablemente útil, era recibir tratamento con dexametasona, que se pode considerar un indicador indirecto de covid moderada ou grave.
Por esas mesmas datas, o Departamento de Saúde de Gales estimaba que só o 19% dos hospitalizados con covid estaban a ser “tratados activamente”, un equivalente de covid primaria. Neste caso, a definición operativa de “tratado activamente” é máis confusa, e tamén heteroxénea. En Canadá, en febreiro 2022, British Columbia reportaba un 44% de hospitalizacións incidentales sobre o total de hospitalizacións con covid.
Outro preprint moi recente, baseado nun único hospital de Países Baixos e só con pacientes infectados por ómicron, cifraba nun 66% os hospitalizados con PCR+ en que a covid era a causa –primaria ou unha causa contribuínte– do ingreso.
É útil diferenciar covid primaria de incidental?
Neste momento da pandemia, si. Non só é útil, senón esencial para a toma de decisións. A transmisión está a crecer e, coa transmisión, crecen as hospitalizacións con e, tamén, por covid. Pero a resposta sanitaria é moi diferente segundo a proporción de cada unha.
Por exemplo, se están a crecer as hospitalizacións primarias de persoas maiores ou en residencias, unha opción para considerar é administrar unha 4ª dose (segundo reforzo) de vacina. Se o crecemento débese fundamentalmente a hospitalizacións incidentales, podemos esperar e tentar administrar o segundo reforzo xunto á vacinación da gripe. Quizais con vacinas novas ou modificadas se están dispoñibles no outono.
Outros exemplos similares son as decisións sobre retorno dos illamentos, das máscaras en interiores, das baixas laborais de casos e contactos, etc. Son decisións que non dependen da incidencia de casos senón da incidencia de casos graves. Isto é, de hospitalizacións primarias.
Con todo, o dato relevante está confundido polas hospitalizacións incidentales (lembremos, pacientes con covid), o que impide interpretar adecuadamente a gravidade da situación. A información imperfecta leva a debates especulativos e decisións con transfondo máis político que científico. Un exemplo serían as posicións que se van adoptando no debate actual sobre a urxencia da administración dunha 4ª dose en maiores e residencias.
A covid incidental non debe banalizarse. Está claro que demora os ingresos programados e obriga a reprogramar moita actividade hospitalaria, algo que en prazos tan breves non sempre é posible. Hai perdas de eficiencia e incremento de esperas. Nos casos en que a hospitalización non pode demorarse, require habitacións illadas, uso de EPI, vixilancia e outras medidas para evitar que o contaxio esténdase aos profesionais e a outros pacientes. E, ás veces, un caso incidental ao ingreso complícase, ou complica a enfermidade primaria que motivou o ingreso.
Actualizar, informar y decidir
Xa de paso, a transmisión tampouco debe considerarse insustancial. Moitos casos leves supoñen moito traballo para a atención primaria, que aínda ten moito por recuperar. E o aumento de casos en xeral sempre deixa un pouso de casos graves. Algunhas accións hai que tomar, aínda que só sexan de comunicación social para mellorar a adherencia ás propias recomendacións do Ministerio.
Os sistemas de información deben ser útiles para a toma de decisións. E deben modificarse cando a situación cambiou e as decisións para tomar requiran novos datos ou datos máis precisos. Diferenciar hospitalizacións por covid primaria ou incidental é importante desde mediados da sexta onda. E, na medida que crecen unhas hospitalizacións que non podemos interpretar sen moita incerteza, tamén é urxente.
*Salvador Peiró é investigador na Área de Investigación en Servizos de Saúde, FISABIO SAÚDE PÚBLICA, Fisabio
Cláusula de Divulgación: Salvador Peiró recibiu financiamento por axudas competitivas públicas nacionais (en xeral, accións de investigación ou innovación -proxectos, redes, RRHH, plataformas- da Acción Estratéxica en Saúde do Plan Nacional de I+D+i) e por acordos institucionais con firmas farmacéuticas e tecnolóxicas. Os financiadores nunca xogaron ningún papel no deseño dos estudos, a adquisición de datos, a súa análise ou a súa interpretación. Tampouco tiveron acceso ás fontes de datos e nunca influíron na decisión de publicación. É tamén patrón da Fundación Instituto de Investigación en Servizos de Saúde e membro da Asociación de Economía da Saúde ( AES), da Sociedade Española de Epidemioloxía (SEE), da Sociedade Española de Saúde Pública e Administración Sanitaria (SESPAS) e da Sociedade Española de Calidade Asistencial (SECA). É tamén un dos investigadores do Programa PROVAVAC de investigación vacúas da Generalitat Valenciana e membro dos grupos de expertos en Covid da Generalitat Valenciana e da Organización Médica Colexial.
Os Socios: Fisabio aporta financiación como institución colaboradora de The Conversation ES.
