Epidemioloxía para dummies: Como se miden as epidemias?

As enfermidades que se transmiten entre persoas por axentes infecciosos son un proceso complexo e difícil de medir. Unha característica curiosa e determinante da súa evolución, é que as persoas que sofren a infección, ademais de ser as vítimas da mesma, son a causa de que outros a teñan.

A epidemioloxía das enfermidades infecciosas é a ciencia que nos axuda a entender o proceso polo que se propagan estas enfermidades e así poder modificalo. Cada certo tempo xorden epidemias que traen á actualidade esta ciencia, e que fan atractivas unhas nocións básicas para o lector curioso.

Publicidade

Epidemia, abrocho ou pandemia?

Cando unha enfermidade aumenta a súa frecuencia por riba do habitual nunha zona ou período, fálase de epidemia. Se este proceso está confinado a unha área pequena chámase abrocho. Cando se estende internacionalmente falamos de pandemia. As pandemias son frecuentemente debidas a novas infeccións que se estenden con facilidade. Algunhas delas foron coñecidas pola súa gravidade, como a peste  na idade media ou a gripe do ano 1918.  Outras pandemias forman parte da cotiandade, como as pandemias de gripe cando aparece unha nova mutación do virus (por exemplo dende 2009, ca gripe A (H1N1)). No ano 2003 sufrimos unha pandemia por coronavirus, causante dunha enfermidade coñecida como SARS. A OMS coordina unha rede de resposta ás emerxencias epidemiolóxicas, que se activa ante abrochos que xeran un problema local importante e poden ocasionar pandemias, como os casos anteriores ou os abrochos de ébola.

Que se fai cando xorde unha epidemia?

Para moitas enfermidades das que se sabe que poden ocasionar pandemias, existen redes de vixilancia epidemiolóxicas, que procuran detectar as epidemias para poder activar as respostas a elas. E, que se fai cando xorde unha epidemia? Aparte da atención aos doentes, actívanse outros procesos cruciais para limitar a extensión. Por un lado, íllase e caracterízase o xerme que provoca a enfermidade, como paso previo para poder tratalo e crear vacinas. Ademais, introdúcense medidas para limitar a súa extensión. Un último aspecto fundamental é a toma de datos e o seu análise para medir a situación. Como de grave é o problema para os infectados? A que velocidade se estende a epidemia? E algo moi importante: está indo a máis ou a menos?

As medicións nas epidemias

Medir as epidemias é fundamental para entender a gravidade das mesmas e saber se as medidas de control están funcionando. A maioría das medidas usadas son sinxelas de entender, pero moitas son difíciles de levar a cabo. Dende o momento en que xorde unha epidemia importante actívanse grupos de especialistas en análise matemática para achegar estes datos, especialmente cando falamos de virus novos dos que sabemos pouco. Por exemplo, para a epidemia recente de coronavirus (2019-nCoV) a London School of Hygiene and Tropical Medicine difunde información diaria sobre os seus achados, que nos permite ver, por exemplo,  como as limitacións ao movemento enlenteceron a transmisión internacional da enfermidade.

Algunhas das medidas empregadas son moi obvias, como a mortalidade da infección: a porcentaxe de infectados que falecen.  No caso do ébola, a finais do 2019 era do 40%, para o SARS é do 10% e para a gripe A o 2%.  Os datos iniciais falan de que o novo coronavirus (2019-nCoV) ten unha mortalidade do 2%, similar á da gripe A (H1N1). Neste sentido é importante sinalar o dato positivo de que os datos de mortalidade inicial adoitan ser mais elevados do real, e como contrapartida que aínda son imprecisos, que non se entende que se fale de un número de curados tan baixo, e que os xermes poden mostrar cambios que aumenten a mortalidade que ocasionan.

O que non é tan obvio é que unha enfermidade con moita mortalidade, pero que se mantén limitada no espazo ou no tempo, causa moitos menos mortos en total que unha aparentenmete menos grave, pero que afecta a moitas mais persoas.  Así, o ébola ten causado menos de 20.000 mortes, e a gripe estacional, coa que convivimos, ocasiona mais de 500.000 mortes por ano. O que fai o novo virus (2019-nCoV) preocupante, é sobre todo que parece transmitirse con facilidade, e que o fai antes de producir síntomas, dificultando o seu control.

O R₀

Como é de infeccioso un xerme? A capacidade de contaxio dun xerme é moi variable. A súa medida principal chamase número básico de reprodución (R₀ para os amigos). Este número indica a media de novos casos que produce un caso nunha poboación na que todos fosen susceptibles. R₀ non é invariable para cada xerme, senón que depende tamén da poboación: da frecuencia con que se producen contactos que leven a infección. Será máis alto en zonas urbanas que en zonas rurais con poboación máis espallada, e tamén depende dos hábitos. O efecto das medidas de limitar o contacto entre persoas e usar barreiras para infección ( como máscaras ou lavado de mans) busca diminuír o R₀.  A capacidade de contaxio tamén pode variar coas condicións ambientais e hai infeccións que se autocontrolan estacionalmente.  Algúns xermes son moi contaxiosos. Por exemplo, o sarampelo ten un R₀ de ate 18 en áreas urbanas ( cada novo caso nunha poboación non inmune ocasiona, en promedio, 18!) e de arredor de 5 en áreas de poboación espallada. A gripe ten un R₀ de aproximadamente 1,4. Os datos indican que o coronavirus (2019-nCoV) ten un R₀ aproximado de 2 nos lugares afectados.

Unha poboación totalmente susceptible é unha idea teórica. Na práctica só nos aproximamos a ela cando aparece unha nova infección.  En realidade é frecuente que para todas as enfermidades, aínda nas novas, existan pequenas porcentaxes de non susceptibles. Ademais, a medida que unha enfermidade se estende a situación vai cambiando: é habitual que os que quedan curados sexan inmunes á mesma. As vacinas producen o mesmo efecto: aumentar a poboación que, ademais de non sufrila, non transmite a enfermidade. Cando este grupo de inmunes vai medrando a transmisión dunha epidemia é mais difícil. Medir este equilibrio é fundamental para saber se unha epidemia está a crecer ou diminuíndo. A medida empregada é o número de reprodución efectiva (R), que indica o promedio de novos casos que se producen a partir de cada caso na poboación real estudada. Se R é maior de 1 a epidemia está crecendo, se é 1 a enfermidade é endémica (persiste na poboación), se é menor de 1 vai desaparecendo. A estimacións de R para o brote do novo coronavirus están en torno a 2, pero son imprecisas. De momento segue a estenderse.

Ata aquí o abc. Na realidade as cousas pódense complicar moito mais: hai que ter en conta o tempo, ou que non todo o mundo ten a mesma susceptibilidade á infección nin a mesma capacidade de transmitila.

A inmunidade de rabaño

E xa que estamos, é oportuno falar do limiar da inmunidade de rabaño. Cando nunha poboación o número de persoas inmunes pasa dunha porcentaxe, as epidemias desaparecen espontaneamente. Pode haber casos, pero non se difunden pola poboación. Este limiar depende de R₀. Para os curiosos e fácil de calcular (R₀-1/R₀). Por exemplo, para o sarampelo o limiar alcánzase cando o 92-95% da poboación é inmune. Hoxe en día, a inmunidade vén da vacina, porque a infección é rara. Como as vacinas non teñen unha eficacia do 100% é necesario que a porcentaxe de persoas na poboación que estean vacinadas supere ese 95%. De non ser así, os novos casos producirían epidemias. Un cálculo moi aproximado, simplemente ilustrativo,  indica que se o 50% da poboación se fai resistente a infección polo novo coronavirus a epidemia se freará.

A inmunidade de rabaño recórdanos que todas as enfermidades teñen unha compoñente social . No caso das enfermidades agudas e graves, actualmente raras por estaren incluídas nos calendarios de vacinación, os que non se vacinan estanse aproveitando do efecto protector no grupo que producen os vacinados. Pero en todas as poboacións hai grupos mais débiles, que non poden vacinarse: fundamentalmente enfermos e nenos pequenos. Para as enfermidades que requiren un limiar de inmunidade de rabaño elevado, coma o sarampelo ou a tose ferina, unha diminución pequena da porcentaxe de vacinados é suficiente para baixar do limiar e permitir que se produzan epidemias. Vacinarse ten vantaxes individuais, pero tamén colectivas, especialmente para grupos desfavorecidos, e é unha forma de solidariedade.

En resumo, como vai o do coronavirus? A información cambia moi rápido, a medida que as estimacións vanse substituíndo con datos. Parece que se vai estendendo e que é moi probable que provoque  unha pandemia similar a da gripe A (H1N1) (moitos afectados aínda que a mortalidade individual non sexa moi elevada). Os datos sobre a gravidade da infección son fundamentais para entender a situación e parecen moi variados. Tamén está ben recordar que todas as pandemias teñen principio e fin, que xa temos pasado por varias, e que podemos tomar medidas para reducir a transmisión dos xermes que se transmiten polo ar. E por último, para ver como vai a cousa, non esquezades buscar os datos do número de reprodución efectiva (net reproduction number) 😉. Se aínda non os atopades, recordade que en tanto sexa toda a poboación sexa susceptible R₀ tamén nos serve.

*Ignacio García-Doval é titor a distancia de epidemioloxía básica na London School of Hygiene and Tropical Medicine dende o ano 2010, e dermatólogo.